NVBW - Nahverkehrsgesellschaft

Baden-Württemberg mbH

z.H. Herrn Dr. Schiefelbusch

Wilhelmsplatz 11

70182 Stuttgart

Lizenzbestellung „S.RufMobil“ für Nutzer aus Baden-Württemberg

Name der bestellenden Organisation
(zugleich Rechnungsempfänger)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Straße	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

PLZ / Ort	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

E-Mail-Adresse	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Telefon (für Rückfragen)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Name des/der zeichnungsberechtigten
Vertreters/Vertreterin	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Name der Kontaktperson für technische
Fragen	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Wir sind Anbieter eines ehrenamtlich betriebenen Verkehrs nach dem Modell des Bürgerrufautos / des sozialen Bürgerfahrdienstes (1) Hiermit bestelle ich als berechtigter Vertreter (2) Lizenzen von S.RufMobil.

Die Nutzungsbedingungen haben wir zur Kenntnis genommen.	(☐)(3)

Es gelten folgende Nutzungsgebühren (jeweils pro Lizenz und zzgl. MWSt.):

einmalige Registrierungsgebühr:	100 €

laufende Gebühr: 25 € pro angefangenem Quartal,
danach pro weiterem Kalenderjahr und Lizenz	100 €

Zusätzliche Leistungen:

Anlage eines besonderen Bedienungsgebiets
(abweichend vom Gemeindegebiet des o.g. Anbieters)	300 €	(☐)(4)

Online-Schulung (pro Termin, ca. 60 Min, bis 6 Personen) 200 €	(☐)(4)

Die oben genannten Daten werden zum Zwecke der Durchführung, Verwaltung und Abwicklung der Lizenzvereinbarung S.RufMobil von der NVBW für eigene Zwecke erhoben, verarbeitet und genutzt.

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Datum, Unterschrift der zeichnungsberechtigten Person

(1) = Nicht zutreffendes bitte streichen	(2) Bitte eintragen	(3) Bitte ankreuzen
(4) = Wenn gewünscht, bitte ankreuzen